一例犬多发性关节炎病例分析
一、基本信息
球球，贵宾犬，5y，雌性未绝育，6.5kg。正常免疫和驱虫。以犬粮为食。
二、既往病史
既往体健。
三、现病史
年7月开始出现上下楼困难，食欲不振。医院检查，生化指标正常，四肢X线片正常。9月主人发现四肢远端肿胀，且前肢较后肢明显，精神不佳，体重下降约1.5kg。医院再次检查，胸部X线片显示右心增大，血液4Dx阴性，cPL阴性，之后服用速尿、F5，更换日粮为心脏病处方粮，未见好转。经当地医生推荐于年11月4日转至我院。
四、问题列表
初期行走困难，食欲下降；之后四肢远端肿胀，精神不佳，体重下降，右心增大。
五、鉴别诊断
根据病史主要考虑：右心衰、肾脏衰竭、肝脏衰竭导致的四肢水肿，感染性原因（如细菌、真菌、立克次氏体、利什曼原虫）导致的关节炎，肿瘤、反应性关节炎、免疫介导性多发性关节炎等。医院所做的检查和治疗，可以基本排除心源性、肾源性和肝脏衰竭引起的四肢水肿。
六、体格检查
体况评分5/9；皮肤弹性尚可；可视黏膜粉红色；体表淋巴结未见明显异常；心率次/分钟，节律尚可，心杂音不明显；呼吸音正常；体温39.6℃；触诊四肢远端关节肿胀，前肢腕关节较明显，未见明显疼痛表现。
七、实验室检测
八、影像学检查
腹部超声检查：未见明显异常。
心脏超声检查：未见明显异常。
X线片检查：双前肢腕关节周围软组织肿胀，腕关节关节间隙狭窄，关节面出现骨刺，软骨下骨质硬化。双后肢跗关节未见明显异常。提示腕关节骨性关节炎，伴有关节囊肿胀。
九、关节液分析
抽取右前肢腕关节关节液制备细胞学涂片，染色镜检，可见散在红细胞之间有多量呈紫红色点状或粉尘样蛋白成分物质，其间散在或是聚集出现嗜中性粒细胞和淋巴细胞，可见轻度肿胀表现。细胞学表现符合伴有血液成分的轻度炎性关节液的特征。
十、诊断和治疗
根据动物年龄、病史及以上检查结果综合判断，可以初步诊断为免疫介导性多发性关节炎，给予皮质类固醇治疗，更换日粮为关节处方粮，并服用葡萄糖胺软骨素保护关节。患犬10天后复查，前肢肿胀消退明显，走路正常，前肢X线片详见下图。CRP浓度为7.5mg/L，下降到正常范围内，提示机体全身性炎症消退，治疗效果良好。
十一、讨论
多发性关节炎是指超过两个关节发生炎症，主要分为感染性、反应性和原发性（即免疫介导性），原发性多发性关节炎又进一步分为侵蚀性和非侵蚀性。而在免疫介导性多发性关节炎（IMPA）确诊之前，需要排除其他引起多发性关节炎的原因。下表列出了引起多发性关节炎的病因[1]。
由感染引发的关节炎往往发生在术后或创伤，常波及单个大关节，如肩关节、肘关节、膝关节等，动物出现显著的发热、疼痛和全身性病程。关节液细胞学分析可见病原菌，如细菌、真菌、支原体（罕见）等，确诊需要对关节液进行培养以及观察抗生素治疗后的反应[2]。关节退行性病变常发生于大型犬先天性异常、营养失衡或老龄犬，确诊需要结合品种倾向性、年龄、饮食以及X线片综合判断。该病例患犬为5岁贵宾犬，一直饲喂商品化日粮，且发病前无手术和创伤史，关节液分析也未见病原菌，因此可以基本排除感染性和退行性关节炎的可能。
一旦感染性和退行性病因被排除，就可以推断是免疫介导性多发性关节炎[3,4]。病因往往是由于免疫系统紊乱，直接作用于关节或循环中免疫复合物沉积引起的。根据病因，又进一步分为特发性和继发性。后者通常继发于全身性炎症刺激，如心内膜炎、子宫蓄脓、胰腺炎、肾盂肾炎、肿瘤、系统性红斑狼疮、药物和疫苗反应以及品种相关（沙皮和秋田犬）。通过对该病例病史以及检测结果综合分析，均不符合上述可能，初步诊断为特发性免疫介导性多发性关节炎（IMPA）。
IMPA常见于3~7岁犬，也有6月龄~12岁的病例报道，没有性别倾向性，所有品种犬都有可能发生。猫罕见，报道的患猫年龄为青年至中年。症状主要表现为步态僵硬，不愿站立和/或走动，另外还会表现出厌食、体重减轻和外周淋巴结肿大。近一半的病例会有发热的表现。关节肿大、疼痛，常发生在四肢远端，如碗关节和跗关节。实验室检查通常无明显异常，可见轻度非再生性贫血和白细胞增多。X线片主要用来鉴别其他关节疾病，如全骨炎、肥厚性骨营养不良、退行性病变和一些先天性异常（肘关节发育不良、分离性骨软骨炎）等。
关节液穿刺抽吸是诊断炎性关节疾病的基础，无论体格检查如何，至少对四个关节（如双侧腕关节和跗关节）进行常规检测。由于关节液较少，通常每个关节只能获取不足0.2ml的关节液，只够做涂片进行细胞评估。当获取较多关节液时，可以用来培养和/或进行有核细胞计数，但对于大部分病例来说，只做涂片已经足够诊断了。正常的关节液在注射器打到玻片上时，可以在针头和玻片之间形成1-2cm的细丝，而异常的关节液则会失去粘性，细丝形成减少。红细胞污染会干扰判读，因此操作时轻柔，并在注射器针头离开关节腔前释放负压，尽量避免穿刺到表面血管。
关节液细胞学判读：退行性关节疾病、创伤以及韧带损伤都会引起单核细胞性炎症（关节液中嗜中性粒细胞数量小于10%），而免疫介导性和感染性关节炎中嗜中性粒细胞数量则大于10%。血液污染会改变细胞分类计数，使得炎性判读变得无法确定，因此，对于血液污染严重的病例，必须结合其他关节的细胞学结果，同时对比外周血白细胞分类计数结果[1]
使用类固醇类药物（泼尼松、泼尼松龙）治疗有效，泼尼松初始剂量为1-2mg，PO，q24h，少数病例使用低剂量即有效。当症状缓解时，药物剂量需要逐渐减少，首先减少50%，维持4周，如果复查时没有复发，则可以再次减少50%，之后每月减少剂量，直到动物痊愈或再次复发。推荐治疗时间为4个月，疫苗或药物诱发的病例可能不需要这么久的治疗时间。如果在减少剂量期间复发，则剂量应该增加至最低有效量。
结合麦考酚酸脂进行免疫抑制治疗通常更有效，并且比单独使用类固醇产生的副作用更少。药物剂量为泼尼松（1mgPOq12-24h）和麦考酚酸脂（10mgPOq12h）。泼尼松的剂量每隔2周逐渐减少，而麦考酚酸脂剂量保持不变，目标就是完全停掉泼尼松，单独使用麦考酚酸脂就可以维持缓解。如果2个月后，单独使用麦考酚酸脂可以维持稳定，则剂量减少一半，再继续使用2个月，之后停药。如果动物停药后复发，则需要重新使用泼尼松进行诱导，之后终身使用麦考酚酸脂（10mgPOq12-24h）。麦考酚酸脂的副作用很轻微（腹泻），血液学副作用不常见。
如果类固醇治疗无效或无法减少剂量，就需要更换其他免疫抑制药物，包括硫唑嘌呤、苯丁酸氮介和环磷酰胺。
90%的病例对免疫抑制剂治疗反应良好，一些动物可以逐渐完全停药，其他一些动物可能需要一定剂量的免疫抑制剂控制复发。少数病例反应不良，持续跛行并伴有渐进性的关节损伤。不推荐重复进行关节穿刺术，而是通过临床表现进行评估，另外，CRP可以作为临床反应的血清学标志物[5]。
十二、总结
免疫介导性多发性关节炎的诊断没有特异性的检测方法，需要将其他导致关节炎的可能原因排除后，并通过治疗性诊断才能确诊。诊断多发性关节炎的众多检测方法当中，关节液分析至关重要，通常推荐至少对四个关节进行穿刺，采集尽量多的关节液，除做细胞学分析外，还需要有核细胞计数和微生物培养。该病例只采集了右前肢腕关节关节液，采集量较少，无法做有核细胞计数和培养。小关节（如腕关节、附关节）的X线评估需要严格的摆位要求，防止出现假象造成误判，该病例的X线摆位没有完全达到要求，因此在判读上存在一定的不足。
参考文献：
1.StephenJ.Ettinger,EdwardC.Feldman,EtienneCote.TextbookofVeterinaryInternalMedicine:Diseasesofthedogandcat,ed8[M].St.Louis:L.Riverport,:-.
2.ClementsDN,OwenMR,MosleyJR,etal.Retrospectivestudyofbacterialinfectivearthritisin31dogs[J].SmallAnimPract.,46:-.
3.BennettD,Immune-basednon-erosiveinflammatoryjointdiseaseofthedog.3.Canineidiopathicpolyarthritis[J].SmallAnimPract.,28:-.
4.JacquesD,CauzinilleL,BouvyB,etal.Aretrospectivestudyof40dogswithpolyarthritis[J].VetSurg.,31:-.
5.FosterJD,SampleS,KohlerR,etal.Serumbiomarkersofclinicalandcytologicresponseindogswithidiopathicimmune-mediatedpolyarthropathy[J].VetInternMed.,28:-.
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