马彩虹教授子宫内膜异位症合并不孕的治

　　子宫内膜异位症，简称内异症，在生育年龄的女性中是比较常见的。其特殊性在于患者就诊的主诉通常为疼痛及不孕，有30%-50%的患者以不孕就诊，因此，子宫内膜异位症合并不孕是生殖医学的医生经常要面对的一种疾病。

　　　　　　子宫内膜异位症合并不孕治疗的选择

　　1.药物治疗：目前所有能有效治疗内异症的药物都是抑制排卵的避孕类药物，虽然与患者希望妊娠的愿望相背，但部分患者为了后续治疗更加有效仍可首先采用药物治疗。研究显示，药物治疗可以缓解内异症患者的疼痛问题，但并不能治疗不孕，同时由于药物抑制排卵作用，实际降低了治疗期间的妊娠机会。因此，对有生育要求的内异症患者并不推荐单纯的药物治疗。没有证据证明腹腔镜术前术后辅以药物治疗可以提高生育力。芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂、孕激素拮抗剂对内异症患者生育能力改善方面还有待进一步研究。

　　2.手术治疗：腹腔镜手术可确诊内异症并进行分期，术中应该最大限度地清除病灶、分离粘连、重建盆腔解剖关系，有利于自然妊娠并提高生育能力，治疗价值是肯定的。对有症状的任何期别的内异症患者，保守手术均可提高生育力。但是，出于对正常卵巢组织、卵巢储备功能的保护，对卵巢子宫内膜异位囊肿（又称卵巢巧克力囊肿）的手术治疗需谨慎判断患者术前的卵巢储备功能及选择适宜的手术方式。

　　对拟行IVF/ICSI助孕治疗的卵巢巧克力囊肿患者，目前并没有证据证明手术可以增加IVF成功率，对于复发卵巢巧克力囊肿患者不推荐二次手术。但是对于直径px的卵巢巧克力囊肿建议手术，明确诊断并排除恶性可能。术中要特别注意保护正常卵巢组织，术后需警惕卵巢储备功能下降。

　　在腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除术中医生的经验非常重要，经验不足的医生与有丰富经验医生进行的手术相比，术后卵巢窦卵泡数有显著差异，临床妊娠率并无显著差异，但是活产率存在显著差异。术后卵巢储备功能下降与与囊肿的体积相关，囊肿越大术后卵巢储备功能下降可能性越大，这与较大的卵巢囊肿本身侵润损伤卵巢功能也有相关性。因此在有生育要求的患有卵巢巧克力囊肿的患者中应该尽早手术。

　　研究显示，腹腔镜双侧卵巢巧克力囊肿剔除术后卵巢功能衰竭的发生率为2.4%，因此应该慎重考虑手术决策。手术可能避免恶变、避免囊肿破裂、防止病情发展，或者避免困难取卵及避免取卵中囊肿内容物的污染，而期待治疗可以减少对卵巢储备的损伤、避免手术并发症同时避免增加患者的经济负担。

　　内异症合并不孕的患者还要　　3.宫腔内人工授精（IUI）：对手术诊断并治疗后的I-II期内异症患者，输卵管通畅，男方精液常规大致正常或轻度少弱精症，可考虑行IUI治疗。如IUI治疗3-6个周期未孕，建议IVF助孕。

　　4.体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：内异症相关不孕患者的IVF成功率显著低于输卵管因素不孕患者，随着内异症期别的提高，妊娠率下降。内异症患者的获卵数、受精率和着床率也明显下降。内异症合并不孕患者，IVF/ICSI前接受3-6个月的GnRHa治疗可显著提高临床妊娠率。

　　　　　　关于内异症合并不孕患者决策制定的10条建议：

　　1.先行全面检查，除外或明确其他不孕原因，充分考虑患者病史、年龄、不孕年限、症状、卵巢及子宫的检查结果及男方生育力等综合决定治疗方式；

　　2.不推荐单纯药物治疗，同时术前、术后辅以药物治疗也要慎重；

　　3.对轻中度内异症患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠率目前尚无定论；

　　4.年龄35岁，不孕年限较短的I-II期内异症患者，可首先考虑监测排卵，指导夫妻性生活时机，期待自然受孕或IUI。如IUI治疗3-4周期未孕者，可考虑IVF助孕；

　　5.年龄35岁的I-II期内异症患者，可考虑更积极的手段，予IUI或IVF助孕；

　　6.对于复发的卵巢巧克力囊肿除外卵巢恶性或交界性肿瘤后可直接IVF助孕，谨慎二次手术；

　　7.对无其它不孕原因的III-IV期内异症患者，可行保守手术治疗，术中剔除囊肿，根据卵巢储备决定手术方式，术后可期待自然妊娠或采取助孕手段；

　　8.III-IV期内异症合并不孕患者，如同时合并如下情况，则建议直接行IVF-ET助孕：①保守手术后未妊娠或年龄较大者②输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者③其他治疗失败者（包括监测测排卵指导性生活、IUI等）；

　　9.对术后拟行IVF治疗的III-IV期内异症患者，建议在IVF前予GnRHa预处理，用药时间依据病变的严重程度、卵巢储备功能进行调整。

　　10.对除不孕外无其他症状的DIE（深部浸润型子宫内膜异位症）患者，如年龄小于35岁，则建议先行两个周期的IVF治疗；如果未妊娠，可考虑手术治疗，如年龄大于35岁、有IVF失败史的，可首选手术治疗，其后再IVF助孕。DIE患者，常常侵犯输尿管、肠管等，手术难度大，对患者的损伤也较大。建议尽早治疗，尽早妊娠，减少输尿管、肠管梗阻发生几率。

　　因此，内异症合并不孕的患者制定治疗决策时应该全面考虑，选择适宜的治疗手段和合理的步骤，使治疗效果最优化。

摘自：中国妇产科在线

马彩虹简介

马彩虹

主任医师

教授/博士生导师

　　年毕业于北京医科大学医疗系，同年分配在医院妇产科工作。在一线临床工作过程中，系统地轮转了妇科、产科、门诊、计划生育科和病理科，同时还完成了本科生大量的理论课和临床教学工作。多年的刻苦钻研和实战经验，打下了扎实的理论和实践基础。年曾医院接受妇科腹腔镜和宫腔镜专业培训。

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