宫腔镜那点事儿关于粘膜下子宫肌瘤与生
子宫肌瘤，又称子宫平滑肌瘤，是子宫最常见的实体肿瘤，也是子宫切除最常见的指征。据估计35岁以上的妇女20％～25％患有此症。其症状包括月经过多和子宫出血，导致贫血，痛经和(或)下腹、下腰痛，不育和早产。多见于40～50岁的妇女，但亦可见于年轻女性，引起严重出血及不孕，正常情况下，绝经后子宫肌瘤体积缩小。其中突入宫腔，完全在宫腔内，或部分突入宫腔内的子宫肌瘤称为粘膜下子宫肌瘤。
粘膜下子宫肌瘤常合并慢性子宫内膜炎，恶性变（平滑肌肉瘤）的危险性较大和出血倾向。由于粘膜下肌瘤内诊时摸不到，盲视的宫腔内操作探不到，有时直到严重子宫出血导致贫血才被发现。检查子宫肌瘤的方法有HSG，MRI，超声（尤其是阴道超声），和宫腔镜直视宫腔的方法。盲视的DC可能探不到粘膜下肌瘤，声像学检查方法定位欠准确，故宫腔镜检查是诊断此症的首选方法。
粘膜下子宫肌瘤的临床表现
粘膜下子宫肌瘤是子宫肌瘤中引发症状最多的一种，它们可以造成如下问题：
不规则月经出血
粘膜下肌瘤可以造成月经过多或血崩症，导致妇女严重的缺铁性贫血。出血程度与肌瘤向宫腔内突的部分多少有关。体积大、有扭转、表面有脆弱的粗大血管的肌瘤容易出血。此外，肌瘤引起的不规则子宫收缩和周围内膜的炎症可导致局部止血机制的失调。在临床上看到影像学上提示有宫内团块的患者，患者如果同时伴有严重的月经过多和贫血，有经验的医生都会知道，这时候诊断粘膜下肌瘤的可能性很高。因为引起重度失血的宫内占位病变中，粘膜下肌瘤是最常见的因素。
宫腔镜下可见肌瘤占据整个宫腔，直径约5.5cm，瘤体大部分突入宫腔,有明显的月经多症状，并伴有重度贫血
不孕不育
目前子宫肌瘤对不孕不育的真正影像机制和程度还不完全清楚。有很多机制方面的假说从各个方面阐述肌瘤对妊娠的负面影像。但是有研究表明：只有粘膜下肌瘤或影像宫腔形态的壁间肌瘤使种植率和妊娠率降低，切除肌瘤后可提高生育率。因此，对于年轻、无症状但有生育要求的妇女，粘膜下肌瘤或突向宫腔的肌瘤应该得到治疗。
盆腔痛和痛经
对于有蒂的粘膜下肌瘤，子宫倾向于将肌瘤自宫颈管排出，可能引发阵法性的下腹绞痛伴轻微出血，疼痛也可能因肌瘤蒂部扭转，大肌瘤变性造成。
绝经后出血
绝经后的粘膜下肌瘤患者在做激素补充治疗的过程中可发生异常阴道出血。
粘膜下子宫肌瘤的分类
子宫肌瘤来源于肌细胞，在生长过程中通常向阻力小的部位移行，向腹腔发展成为浆膜下，或向宫腔发展成为粘膜下。根据肌瘤的位置，子宫肌瘤分为①粘膜下肌瘤：恰在子宫内膜下生长；②壁间肌瘤：生长在肌层内；③浆膜下肌瘤：直接位于浆膜下。多数宫腔内的肌瘤部分在宫壁内生长，部分在粘膜下，向宫腔内突起，称为无蒂粘膜下肌瘤，有蒂的肌瘤称为有蒂粘膜下肌瘤。肌瘤的体积可25px，或8～px，可单发或多发。粘膜下肌瘤表面常无正常的子宫内膜，仅有薄的致密包膜，宫腔镜很容易看到表面粗大的血管，一旦血管破裂，血液自血管喷发而出，由于缺乏自限性止血机制，血液可迅速充满宫腔。多数粘膜下肌瘤位于子宫体部，附着在子宫底部、前后壁或侧壁。小的肌瘤可位于子宫角，干扰子宫和输卵管的正常通路。位于宫颈管的肌瘤很少。
荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜下肌瘤分为三种类型，已被国际广泛采用，0型为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型无蒂，向肌层扩展50％；Ⅱ型无蒂，向肌层扩展50％。Ⅰ、Ⅱ型的镜下区别在于前者的粘膜自子宫壁呈锐角向肌瘤移行，后者呈钝角。
关于粘膜下肌瘤的恶变
子宫肌瘤有可能肉瘤变，但极罕见，其发生率0.5％，故切除的肌瘤组织必须作病理检查。
关于TCRM手术
TCRM：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术，是利用宫腔镜电切系统，在彭宫介质彭宫的条件下，通过宫颈及宫腔的自然通道，切割并取出子宫粘膜下肌瘤的微创手术方式。目前公认的最有效，最直接的治疗子宫粘膜下肌瘤的现代妇科手术技术。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除粘膜下肌瘤具有许多优点，首先是此术不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，小的肌瘤可以在门诊进行；其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率；最后是手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。
手术的成功与否在于选择最佳适应症的患者，术前评估尤为重要，可以通过B超，诊断性宫腔镜、MRI（盆腔核磁共振）评估肌瘤的分型，排查其他导致出血的因素，排除宫颈及内膜恶性改变，排除肌瘤恶变的情况。掌握肌瘤的大小、数量，准确的位置，在宫腔及宫壁间的比例。术者必须从自己的经验和技术水平出发，制定独自的适应条件。如果强行不适当的条件而手术时，必将招致危险后果。一般肌瘤的大小限于px直径以下，若技术娴熟，适应证可扩展。深埋于肌层内的粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤有时需作两次以上手术始能完成。未引起宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不宜行宫腔镜手术。选择适应证应考虑以下条件：
1、月经过多或异常出血。
2、子宫大小及宫腔长度，一般子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于px。
3、粘膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于px以内。
4、粘膜下肌瘤瘤蒂的大小，一般限于px以内。
5、子宫无癌变。
脱垂于阴道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。
B超下可以看到肌瘤大部分在宫腔内生长，局部可能深入肌层，属于O—I型黏膜下子宫肌瘤
O型肌瘤表面较少内膜覆盖，但是肌瘤表面可以看到丰富的血管网，经期血管破裂引起的出血，裸露的血管较难启动自凝机制，导致月经增加，甚至是血崩
TCRM手术的相关问题
TCRM和术前GnRH-a预处理
对于较大的肌瘤，或者有重度贫血的患者，出于降低手术难度，减小肌瘤体积，争取时间来纠正贫血、缩短手术时间，减少术中并发症的目的，术前可以使用药物处理。可以应用孕激素、口服避孕药、达那唑和GnRH-a，因为有较多的优点，虽然花费较高，但是很多患者和医生还是愿意选择GnRH-a。使用GnRH-a后可以引起短时间的低雌激素状态，真正的能够缩小肌瘤的体积，利于宫腔镜下切除，也使得部分较大肌瘤的患者由不能接受手术变成能够通过宫腔镜手术切除。由于GnRH-a去血管化的作用，可以减少术中出血，同时它还可以薄化子宫内膜，让手术视野更加清楚。
使用GnRH-a进行预处理，也是有缺点的。由于药物使用初期，会有一个反应性的激素水平升高过程，俗称“点火效应”，在此过程中很少数的患者可能出现严重的出血，导致需要急诊手术处理，有的甚至是切除子宫。另外药物会使得肌瘤的血管网萎缩，肌瘤薄膜界限模糊，增加了术中辨识肌瘤边界的难度。
但总体上来说，多项研究表明，GnRH-a在手术前的预处理，不仅缩小了肌瘤的直径，同时也使子宫内膜萎缩，明显改善术时的宫腔状态，使得手术快速，容易，并发症减少。对于较大的粘膜下肌瘤患者来说，利大于弊。
肌瘤切除不全
肌瘤没有完全突出至宫腔，部分肌瘤组织位于子宫肌层内，即使手术中肌层间的瘤组织不断的向宫腔内靠拢和突出，但是在部分情况下仍有部分瘤体是无法完全切除干净的，当然这也和肌瘤的位置，数量，手术者的技术能力，和设备的特点，彭宫的效果，患者宫颈的松弛程度等诸多因素有关。据统计，II型肌瘤中，不能一次性完全性切除的几率达到50%，而在I型肌瘤中，这个概率只有26%。所以术前应和患者充分沟通好，告知患者不能一次性切除肌瘤，需要二次手术，本身就是治疗路途上不可完全回避的可能性。
术后复发
TCRM手术和其他方式的肌瘤剔除术一样，术后复发是受肌瘤数量，手术清除肌瘤的彻底程度相关的手术方式。II型肌瘤术后再次手术的几率要高于I型肌瘤。因此对于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤并存，肌瘤较大，未来没有生育要求的患者，结合患者的年龄因素可选择子宫切除术。
（本文文字内容收集整理自：DiagnositicandOperativeHysteroscopySECENDEDITION，宫腔镜学图谱第二版；图片来医院妇科）
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