非经期出血,警惕子宫内膜癌
“医生，我在B超下有看到一颗瘤，会不会得子宫内膜癌？”
这种问题常常在诊间发生，子宫内膜癌对于民众来说是一个陌生的名词，过去的健康教育鲜少对这个癌症多做着墨。大家知道乳癌怎么注意、子宫颈癌怎么预防，但是子宫内膜癌呢？
“医生，我每年都有做宫颈涂片，为何还是得子宫内膜癌？”患者无助的提出这种疑惑，更加的道出公卫体系的盲点。子宫内膜癌跟乳癌一样，慢慢变成妇女的常见癌症，发生的机会已经超越子宫颈癌，但是有几位民众知道怎么注意这个癌症？
子宫颈癌初期都是没有症状的，所以我们要靠每年宫颈片做筛检。
乳癌初期是没有症状的，所以每两年要做乳房钼靶摄影筛检。
然而，子宫内膜癌初期是有症状的，它几乎都以异常出血来表现，所以理论上会比子宫颈癌，乳癌更能让民众早期警觉。
子宫内膜癌最常出现的症状就是非经期的出血。
因此，只要有经常性的非月经出血，就需要有警觉，想想是否有子宫内膜癌的可能。如果民众反复治疗异常出血三个月至半年，仍然没改善，更需要去检查是否有问题。更年期及停经后之出血，尤其是没有使用任何女性激素的情况下，更应立即查其原因。
子宫内膜癌顾名思义，是从子宫内膜长出来的癌症。
既然叫“膜”了表示它是膜状，不是一颗瘤，所以很难用B超以“是否有一颗瘤、或几公分大的内膜癌”来表现。它的行为表现就像公园的杂草一样，会在地表乱长乱蔓延。除非很严重，一般不会侵犯到很深的肌肉层，也就是说初期的内膜癌不会像大树的树根一样深入肌肉层。因此，只要能早期诊断就能早期治疗子宫内膜癌。
它占妇女癌症总数的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%-30%，与子宫颈癌和卵巢癌并称为女性生殖道的三大恶性肿瘤。在美国是最常见的癌症，大约有13%的妇女癌症是子宫内膜癌，在亚洲因为日益西化的饮食和生活型态，发生率也逐渐增加，是仅次于子宫颈癌的妇科癌症，但死亡率却逐年下降，主要是子宫内膜癌可以在早期时做诊断并治疗，就会有很好的治愈率。
它好发在五十岁以上或更年期的妇女最常见，其恶性程度随年龄而增加，最常发生之平均年龄为61岁，占75%，但有5%在40岁以前发现，20%在停经前发生。故在任何年龄若有不正常的阴道出血或月经量异常者皆应考虑此症之可能性，尤其是发生停经后阴道出血就应即刻就医。
子宫内膜癌的危险因子
子宫内膜癌的发生往往与肥胖、未婚、未育、糖尿病、高血压、乳癌等有关，尤其与女性激素（雌激素）的关系非常密切。
肥胖者:在年代就发现子宫内膜癌患者的平均体重较正常高13%。到年肥胖与子宫内膜癌的关系得到了进一步确定，因为过多的脂肪组织会产生过量的雌激素，造成子宫内膜的过度刺激进而引发癌症。
糖尿病患者:危险性增加2.8倍。
高血压患者:危险性增加1.5倍。
肥胖、糖尿病和高血压并存者:肥胖、糖尿病和高血压可常会并存，患有此三种疾病的中老年妇女罹患内膜癌的机会将大大增加，更应小心。
月经失调患者:子宫内膜癌患者中经期紊乱、量多者是正常女性的3倍。月经失调多因卵巢不能正常排卵引起，也就无法正常产生黄体素，所以体内欠缺有效的黄体素来制衡及稳定雌激素，因而导致子宫内膜增生病变，最终可能引起癌变。例如“多囊性卵巢症候群”就是排卵功能不良，子宫内膜癌的年轻患者大多和它有关。越是接近更年期子宫内膜病变机会越高，长期不规则出血，药物调经效果不佳，应使用B超检查子宫内膜的厚度后，考虑做子宫内膜切片来确定诊断。
初经早与停经迟者:女性有月经的年龄延长，增加雌激素刺激内膜导致内膜癌变的机率。
未生育者:受地位、压力等因素的影响，现代女性常不育或晚育，要当心子宫内膜癌多发生于未生产或不孕症患者。
卵巢疾病患者:多囊性卵巢症候群，或是功能性卵巢肿瘤等疾病都会造成雌激素对子宫内膜的长期刺激。
长期使用雌激素的患者:长期使用雌激素也会导致子宫内膜癌发生，其危险程度与服用的剂量、时间的长短、是否并用黄体素、中间是否停药以及病人的特点有关。另有乳癌患者常会使用Tamoxifen，虽然对乳癌有抑制作用，但对子宫却有刺激性。
子宫内膜增生的患者:它是子宫内膜癌的前期病变，依细胞异常严重程度由轻至重分别有1%、3%、8%、29%的机率会演化成癌症。子宫内膜增生的治疗比起子宫内膜癌就简单多了，所以要早治疗。
有家族史的人:家族成员中有类似疾病的，也会使患子宫内膜癌的机率增大。
盆腔曾受到放射线暴露：原来也被认为这是危险因子，但最近的研究报告并不支持这个看法。
子宫内膜癌的诊断
目前并无有效而明确的筛检，惟进步的阴道式B超检查或许是将来可实行之筛选工具。
子宫内膜癌B超下呈现一呈像不均质之不规则肿块，且子宫腔内有少量积水
若有异常出血先作阴道B超检查，可以看到子宫内膜之厚薄及异常，若内膜增厚到一定程度，就应采子宫内膜切片。
简单的内膜切片检查也有利用简单的细长抽吸管伸入子宫腔抽取内膜，虽然方便快速且疼痛轻微，但有时抽取的组织不够或未取到异常的组织因而容易错失诊断。
较理想的方式是子宫内膜搔刮术，有90-98%之正确诊断，可以将整个内膜组织都刮下来检验，有时有息肉或子宫内膜增生，也有治疗的效果，缺点是必须要麻醉，不过约五~十分钟就可完成。
子宫镜（宫腔镜）检查：对于子宫内膜搔刮手术无具体病理发现的病例而言，使用子宫腔镜加上直接切片检查可以提高诊断率。
宫腔镜下所见：图一：子宫内膜息肉图二：子宫内膜癌
宫腔镜可发现，若是良性息肉，外观圆滑，无明显血管;若是恶性肿瘤，外观不规则，且有较多血管增生。
一旦从所有的病理诊断，确定为子宫内膜癌的时候，医师会做以下的治疗︰
初步诊断及咨询
近年来发现一些初期、细胞分化较佳的子宫内膜癌对于激素治疗反应十分显著，甚至有相当高比例的患者在治疗后内膜组织“反转”回正常。
前已述及，可能因为生活和饮食习惯西化的缘故，子宫内膜癌个案逐渐增加，甚至有年轻化的趋势，临床上有5～10﹪三十多岁或四十初头的患者，还没有完成生育且想保留生育功能，再确定所罹患的为初期的子宫内膜癌，也就是癌细胞没有侵犯子宫肌肉层，虽然疾病尚在初期，手术治疗效果很好，但是一旦治疗，切除子宫将永远丧失生育能力，对患者的心理层面冲击太大。因此有许多医师尝试以激素治疗来协助这类的个案，给予高剂量的黄体素，3～6个月后切片，看看是否已经恢复正常，若已恢复正常，则需定期检查，预防疾病复发。
我们希望达到癌组织暂时的缓解之后替患者争取怀孕的时间和机会，也期待妊娠期间身体产生的高浓度黄体素可以持续抑制癌症复发。这样的治疗固然已经有许多成功的案例，但是对于某些合并有内科疾病的患者还是有相当的副作用。患者是否值得冒延误治癌的风险以及药物副作用以求得生儿育女的一线生机，有待充分的讨论与考虑。
进一步深层检查
在诊断罹患子宫内膜癌以后，医师会让病人做影像学检查：CT、核磁共振或是PET。排除是否有肝胆、腹腔或淋巴转移。
磁共振呈现子宫腔内有一黏膜下肌瘤（SMM），旁边有一恶性肿瘤（EC）及子宫腔内积水。
一般医师会建议做核磁共振，因为子宫本身位于骨盆腔内，子宫内膜癌细胞有可能会侵犯子宫肌肉层，做核磁共振，可以较清楚看见子宫内膜癌是否侵犯子宫肌肉层，或者是否有其他转移。再做胸部X光检查，看清楚是否有胸部转移或肺部转移。
磁共振呈现肿瘤侵犯主动脉旁淋巴结。
准备手术
如果一切幸运，肿瘤没有转移，医师就要开始准备手术。
也许有病人会问︰有转移怎么办，是不是就不必做手术？
这又有一个观念要和病人沟通︰不论是否转移，子宫内膜癌的治疗都以手术为第一选择，除非病人对手术危险度很高，才考虑采用放射线治疗；若真有转移，医师做手术时，则对转移部分尽量清除。
特别要说明：子宫内膜癌的标准手术治疗称“分期手术”，这是治疗子宫内膜癌专有术语，也就是︰开刀时先冲洗腹腔，收集腹腔细胞，看看腹腔细胞内是否有的癌细胞。再切除子宫、输卵管、卵巢、骨盆腔及主动脉的淋巴结，和大网膜切片。
至于是否要保留卵巢？这也是病人常提出的。是否要保留卵巢，则要考虑病人年龄、癌细胞的组织型态、癌细胞侵犯程度。
未停经、年龄轻，癌细胞分化良好而且癌细胞未侵犯子宫肌肉层的二分之一，建议可保留；若癌细胞侵犯子宫肌肉层已超过二分之一，便建议不保留，以免增加复发风险。
若病人已经停经或可能不要数年就会停经，医师通常会建议摘除卵巢。
任何癌症的治疗都必须先确定那个癌症的期别，但是子宫内膜癌，则是在手术后才会告知病人罹患癌症的期数。因为手术中切除的检体都必须进行病理化验，才能确定，所以又称作“术后分期”。
表列如下：
根据世界妇产科联盟(FIGO)的分期标准，子宫内膜癌分为
第一期
Ia：癌细胞侵入子宫肌层，但不超过1/2的深度。
Ib：癌细胞侵入子宫肌层，但不超过1/2的深度。
第二期
II：癌细胞侵入子宫颈的间质。
第三期
IIIa：癌细胞侵入输卵管或卵巢。
IIIb：癌细胞转移至阴道。
IIIc：癌细胞转移骨盆腔或主动脉旁淋巴结
第四期
IVa：癌细胞侵入膀胱或肠道内膜。
IVb：癌细胞远处转移，包括腹腔内以及腹股沟淋巴结的转移。
以上分期，示意图如下：
世界妇产科联盟(FIGO)的分期标准。
手术后，获得病理分期以后，子宫内膜癌完全治疗的原则如下：
（ㄧ）第一期A（Ia）时,大部分患者皆不须再追加任何治疗。
（二）第一期B（Ib）时，需考虑追加放射治疗。
（三）若有输卵管、卵巢或淋巴结的转移时，手术后要追加放射治疗和化学药物治疗，减少复发的机会。
（四）万一子宫内膜癌转移腹腔内，手术后则要追加化学抗癌药物治疗。
子宫内膜癌预后如何？下面看五年存活率：
有幸的是，因为能够早期发现，子宫内膜癌患者中有85﹪为第一期，预后良好。
一期：五年存活率82%二期：五年存活率65%三期：五年存活率44%四期：五年存活率15%,
子宫内膜癌五年存活率平均73%。
白衣山猫
