备孕者子宫影像学检查基本知识
胎儿视界备孕系列：你的子宫准备好了吗？
图一、望着阳性的测试试纸，造人成功的伉俪喜笑颜开
大地开春、万物复苏，又是准备播种孕育的时节了。优良的种子、肥沃的土地，是结出丰硕果实的前提和保障。而母亲的子宫就是那孕育生命的土壤，再好的种子种在贫瘠的土壤里面也难以发芽（不孕症），土壤不肥沃也会使长出的小苗夭折（胎停）。为此，检测这土壤（子宫、附件）是否肥沃，对于切盼胎儿的备孕妈们来说，是事关造人能否成功、能否最终采撷到硕果必做的功课。
无论对于新婚不久的年轻女性，还是切盼二胎的高龄妇女，纳入议事日程的备孕，对于一家人来说都是独一无二的头等大事，一件令人翘首以盼的可人喜事。而处于这个非常时期且非同小可的备孕妈妈们，也必须做好足够的心理及身体准备，且做一些必不可少的医学检查，发现问题应及时给予规范化治疗。只有这样，才能为顺利受孕并孕育一个健康宝宝扫清障碍，为优生优育打下一个良好的基础。
备孕需要做妇科超声检查吗？
备孕阶段，备孕妈首先需要评估自己的生育能力，并排除一些有可能引起不孕或不良妊娠结局的不利因素。那么，引起女性不孕的因素有哪些呢？其影响因素繁多且病因复杂，除了免疫和精神因素外，主要还有子宫、卵巢、输卵管和盆腔等器质性因素。而要检出这些妇科问题，简便易行的超声检查当属首选。本期胎儿视界备孕系列则针对子宫因素及其影像学检查的基本知识进行介绍，重点在超声影像学方面，供备孕夫妇和读者参考，以便根据情况选择腹部超声、阴式超声等成像技术。
图二、腹部超声检查盆腔器官示意图。腹部超声检查是最常用的方式，一般需要事先喝水充盈膀胱。
图三、阴式超声检查盆腔器官示意图，阴式超声检查能更精细地检查子宫和附件，操作前需要排空膀胱。
影响受孕最常见的子宫疾病
影响受孕最常见的子宫疾病有：
1、子宫肌瘤：
子宫肌瘤在孕龄妇女中发病率1.6%-10.7%，可能导致不孕率5%-10%。临床表现包括月经异常、贫血、盆腔痛。超声常表现为子宫肌壁、宫腔或宫外实质性包块。彩色多普勒血流显像（CDFI）其周围可见环状血流信号。虽然大多数子宫肌瘤能自然受孕，但弥漫性多发肌瘤及粘膜下子宫肌瘤（见图4、5）对受孕就会有影响了。通常认为其影响受孕的原因可能是限制妊娠的子宫形状1。文献报道子宫肌瘤患者还有较高的自然流产、早产、前置胎盘、胎盘早剥、胎位不正、剖宫产、产后出血和产科子宫切除率。临床多根据子宫肌瘤的大小、数目和部位，并结合临床症状采用观察、腹腔镜手术或宫腔镜治疗。
图四、子宫肌瘤常见部位示意图，根据肌瘤所在肌层的位置，一般分为粘膜下、肌壁间、浆膜下三种类型，一般引起不孕和流产、早产者，常常为粘膜下肌瘤。
图五、生理盐水注射宫腔超声显像检测子宫粘膜下肌瘤，绿色圆圈内为粘膜下肌瘤。该技术有别于子宫碘油造影，没有X光辐射。
2、子宫内膜异位症（包括子宫腺肌症，卵巢巧克力囊肿，盆腔深部子宫内膜异位症）（见图6）：
其主要的两大症状即为痛经和不孕。超声下子宫腺肌症表现为子宫肌层弥漫型或局灶性回声增粗；卵巢巧克力囊肿则表现为卵巢内充满云雾状回声的囊性包块；盆腔深部子宫内膜异位症多表现子宫后方，穹隆部、陶氏窝内低回声触痛性结节。子宫内膜异位症造成不孕的机理有卵母细胞的质量下降，异位的内膜周期性出血导致盆腔结构紊乱，炎性介质的释放，盆腔微环境的改变及受精卵着床障碍等2。根据症状的轻重，临床采用中西医结合治疗或手术治疗。
图六、后壁子宫腺肌症并子宫后方内异症结节
3、剖宫产后的疤痕憩室：
二胎开放前，剖宫产率高居不下，由此所致的剖宫产后疤痕憩室的发生率达4%-9%。剖宫产后的疤痕憩室临床常表现为月经淋漓不净、慢性下腹痛、继发不孕等。疤痕憩室超声表现为子宫前壁下段楔形或不规则性液性暗区，与宫腔相通，局部肌层变薄（见图7）。分析疤痕憩室造成不孕的原因，可能与残存的经血影响宫颈粘液和精子的运输和受精卵的植入有关3。另外由于疤痕处内膜与子宫肌层间存在间隙，妊娠时局部脱膜发育不良或缺失，容易造成绒毛植入，所以同时也增加了疤痕妊娠，妊娠晚期子宫破裂的风险。超声可用来评估疤痕憩室的大小及测量局部子宫肌层的厚度，临床再根据这些信息，并结合临床症状，选择适当的手术方式来减轻症状，规避疤痕妊娠的风险。
图七、剖宫产后的疤痕憩室，经阴道二维超声示子宫前壁下段楔形无回声（箭头示），局部肌层变薄
4、子宫先天性发育异常：
它是指在胚胎发育过程中，苗勒管受内外因素影响，在演化的不同阶段停止发育如成管失败、融合异常和中隔吸收障碍形成的各种子宫畸形。根据美国生殖学会（AFS）分类法，分为7类：
Ⅰ类：代表有幼稚子宫；
Ⅱ类：单角子宫或单角子宫合并残角子宫；
Ⅲ类：双子宫；
Ⅳ类：双角子宫；
Ⅴ类：纵隔子宫；
Ⅶ类：弓形子宫；
Ⅶ类：DES相关异常（见图8）。
子宫发育畸形可以引起月经异常、不孕、流产及难产等，严重影响受精卵的着床，而超声的正确诊断，尤其是三维超声成像技术，可帮助临床医生对各类子宫畸形作出恰当的处理措施。
图八、不同类型子宫的三维超声成像效果
5、子宫内膜息肉：
子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长的结果，是突出于子宫内膜表面的良性结节。可单发，也可多发。部分患者完全无症状，于体检B超时偶尔发现；部分表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血、不孕等。病因目前尚未清楚，但多数学者认为与子宫内膜局部的激素水平紊乱和炎症刺激有关。超声下表现为宫腔内单个或多个水滴状、椭圆形或梭状实质性中等回声、稍高回声或混合回声结节（息肉部分囊性变）。CDFI：内见来自息肉蒂部的条状血流信号（见图）。子宫内膜息肉影响受孕的原因可能与影响精子的运行，多发息肉占据宫腔有限空间干扰受精卵的着床和发育有关1；如果受孕，子宫内膜息肉还会影响胎盘的供血而导致易发生流产。但检出子宫内膜息肉者也不必惊慌，处理其实相对比较简单，只需在宫腔镜下摘除即可，具体操作可咨询你的妇科医生。
图九、子宫内膜息肉示意图
图十、经阴道二维超声显示宫腔内单发实质性稍高回声结节
6、宫腔粘连（又称Asherma综合征）：
是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常（月经量少，甚至停经，痛经等）、不孕或反复流产。所以对于曾经有过流产史、产后胎盘残留清宫术史，或因为子宫内膜疾病诊断性刮宫、宫腔镜操作史的女性，出现上述症状，就要考虑有宫腔粘连的可能了。宫腔粘连的初步诊断就是超声检查，尤其是经阴道超声检查。超声表现为宫腔线不完整、不连续、内膜回声不均匀或厚薄不均，粘连处内膜变薄或有不规则的宫腔少量积液。三维超声显示粘连处子宫内膜缺失（见图十一）。正因为宫腔粘连子宫内膜的完整性受到破坏，宫壁组织疤痕粘连愈着而致宫腔闭锁，降低了子宫的容受性，如此子宫内膜组织学改变不利于精子储存、成活和或能，也不利于孕卵的着床和胚胎的发育，因此而影响受孕2。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，同时又是有效的治疗手段。轻度宫腔粘连一般不影响受孕，而程度较重的宫腔粘连患者通过积极治疗，大部分也可以成功受孕。
图十一、宫腔黏连的二维和三维超声的成像
总结：对于正在备孕的准妈妈来说，每一项都是不可或缺的，备孕妈们看看自己有否有这些影响怀孕的问题？请不要忘了在备孕期一定要做一个妇科超声检查哟！
参考文献：
1.梁琤等.高龄备孕妇女常见妇科疾病及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，,33(1):85-88
2.顾明珠等.例孕前妇女阴道超声检查结果分析［J］.社区保健与康复-上海医药，,(38)18:61-62
3.梁琤等.高龄备孕妇女常见妇科疾病及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，,33(1):85-88
4.王莎莎.常用输卵管通畅度检查方法［M］.子宫输卵管超声造影，,45-46
5.林建华等.高龄备孕妇女常见内科疾病及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，,33(1):89-93
6.王红芳.备孕不能缺少叶酸［J］.健康教育-中国民间疗法，,25(1):79
本篇科普由何秀军医生执笔于广东佛山，胎儿视界母亲胎儿医学团队许建平医学博士改编于美国东海岸，冯念红编导编辑。何医师、许医师以自己从医30多年的临床一线实战经验，奉献给备孕读者。备孕期检查至关重要，不可大意，尤其是年龄大于35岁的高龄备孕妈，更应该全力以赴地正确备孕，欢迎联系胎儿视界咨询备孕事宜。本篇完稿于年2月28日。
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