第三节尿频尿急

第三节尿频尿急

正常人白天排尿3?5次，夜间排尿不超过0?2次，每次尿量?ml。如果排尿次数明显增多，超过上述范围，称为尿频(frequentmicturition)。尿急(urgentmicturition)是指患者一有尿意即需立即排尿，常常无法控制而出现尿失禁。尿急的特点是每次尿量均较正常排尿减少，甚至仅有尿意而无尿液排出。

一、症状特点

(一）病因

尿频常伴随尿急，如仅有尿频症状，可考虑以下常见病因。

(1)生理性尿频：无伴随症状，有饮水过多、精神紧张、气候寒冷、进食具有利尿作用的食物等原因，通过肾脏的调节和滤过作用，尿量增多，排尿次数亦增多，便出现尿频。

(2)病理性尿频：排尿次数多，每次尿量多，全日总尿量增多，见于糖尿病、尿崩症、急性肾衰竭多尿期、精神性多饮等。

(二）尿急常见情况

(1)炎症：急性膀胱炎，尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明显；急性前列腺炎常有尿急。

(2)结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生。

(3)肿瘤：膀胱癌和前列腺癌。

(4)神经源性：精神因素和神经源性膀胱。

(5)高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜产生尿急。

(三）尿频伴有尿急的常见病因

(1)炎症性尿频：排尿次数多，每次尿量减少，多伴有尿急尿痛，见于膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、尿道旁腺炎、子宫内膜炎、输卵管炎、阴道炎等。在炎症刺激下，往往尿频、尿急、尿痛同时出现，被称为尿路刺激症。

(2)膀胱容最减少性尿频：持续性尿频，每次尿量减少，药物治疗难以缓解，见于膀胱、尿道及其邻近器官（如前列腺、子宫、输卵管、结肠、直肠等）的囊肿或肿瘤，以及妊娠子宫可通过压迫膀胱致膀胱容量减少，或膀胱结核导致膀胱纤维性缩窄。

(3)非炎症性刺激尿频：尿频为主要表现，膀胱或尿道结石刺激是导致尿路刺激的常见原因，憩室膀胱、尿道内异物刺激等，也可导致尿频、尿急等症状。另可由于尿道口周围病变形成的刺激，如尿道口息肉、处女膜伞、尿道旁腺囊肿等。

(4)神经性尿频：每次尿量少，伴或不伴尿急、尿痛，尿检无炎性细胞，见于中枢及周围神经病变如癔症、神经源性膀胱。

二、诊断思路

(一）病史要点

(1)询问年龄、性别：屉路感染好发于女性。

(2)起病缓急：急性起病常提示炎症、结石、异物刺激等，起病隐匿，病程缓慢，逐渐形成，提示为占位性病变。

(3)重点询问每日水摄入量，了解尿频程度，单位时间排尿频率，如每小时或每天排尿次数，每次排尿间隔时间和每次排尿最，有助于辨别生理性尿频与病理性尿频。

(4)诱因：有无口服利尿药物、进食利尿作用食物，有无饮水过多，这些有助于生理性尿频的诊断。有无劳累、受寒、精神压力大等，是否接受导尿、尿路器械检查或流产术等。

(5)伴随症状：伴有尿痛，考虑膀胱炎、尿道炎可能；伴有腰酸、腰痛、发热、寒战、恶心、呕吐等全身症状，急性肾盂肾炎可能性大；如低热伴有乏力、盗汗、血尿，需考虑泌尿系结核；伴有会阴部、腹股沟及睾丸胀痛，常见急性前列腺炎；尿频尿急伴无痛性血尿，需排除膀胱及尿道肿瘤；老年男性尿频伴尿线细、进行性排尿困难，常见于前列腺增生；伴有尿痛及尿流突然中断、下腹部疼痛，多见于尿道或膀胱结石；伴尿道口脓性分泌物及红肿，需考虑性传播疾病；尿频，不伴尿急和尿痛，但伴有多饮多尿和口渴，常见于精神性多饮、糖尿病和尿崩症；如伴有肢体麻木，精神紧张和抑郁等，应考虑到精神性尿频尿急。

(6)诊疗经过：是否查尿常规，尿培养等及药物使用的种类和疗程。了解诊疗经过对疾病的诊断及治疗有极大帮助。

(7)既往史：有无内分泌代谢病史，有无泌尿系感染、结核、结石、肿瘤等病史，有无中枢神经系统病变和接受放射线及应用化学药物史，有无盆腔手术史，近期有无接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史。这些疾病本身可以出现尿路症状，也是尿路感染的易发和难以治愈的因素。

(8)对疑有性传播疾病所致尿路感染，应当询问患者本人或配偶有无不洁性交史。

(9)月经史，婚姻情况，妊娠史、分娩史。妇科疾病本身及其对泌尿系统的影响或妊娠均可以出现尿频、尿急等症状。

(10)家族史。对泌尿系统遗传性疾病的诊断有价值。

(二）查体要点

(1)测量体温，有无发热，有助于炎症的诊断。如有低热，需排查结核、肿瘤、慢性肾盂肾炎等情况。

(2)面容等一般状况及生命体征，如近期消瘦需注意有无消耗性疾病存在，如存在神志不清、被动体位，糖尿病患者等需考虑到神经源性膀胱可能。

(3)有无浅表淋巴结肿大。肿瘤或结核等情况可出现浅表淋巴结肿大。

(4)腹部视诊有无膨隆，腹部有无压痛或者包块。如触及包块，有尿潴留可能存在糖尿病性神经源性膀胱；伴有膀胱容量减少性尿频，需进一步明确病变性质如脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等引起的逼尿肌反射亢进：膀胱触诊时注意是否充盈，有无尿意。如输尿管点、肋脊点压痛，肾区有叩痛，提示上尿路感染可能。

(5)外生殖器检查：有无畸形，如尿道下裂、尿瘘、尿道外伤、膀胱外翻等。尿道口有无红肿或分泌物。

(6)神经系统查体，包括会阴部感觉功能、下肢肌力及肛门括约肌功能等检查.有助于神经源性膀胱的诊断。

(7)直肠指诊：急性前列腺炎患者直肠指诊可摸到肿大的前列腺，有明显的压痛，形成脓肿时可有波动感。慢性前列腺炎可及前列腺质靭，有轻压痛。

(三）辅助检查

(1)血液检查：有无C反应蛋白、白细胞升高，中性粒细胞核左移等感染表现，提示炎症存在。如存在小细胞低色素性贫血，需注意排查肿瘤情况。高热伴寒战时应做血培养。疑及糖尿病时应查血糖，疑及免疫功能紊乱时应进行免疫功能检查。

(2)尿液及分泌物检查：尿比重下降提示肾小管重吸收功能受损。尿白细胞增多、脓尿应考虑尿路炎症，需进一步做尿沉渣涂片染色显微镜下直接细菌计数和清洁中段尿培养，以确定有无尿路感染。若存在血尿，应在相差显微镜下行红细胞形态分析，均一红细胞血尿应考虑感染、结石、肿瘤、结核等。新鲜中段尿细菌培养计数≥/ml、膀胱穿刺的尿培养阳性可诊断为尿路感染；当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。疑L菌株感染应进行高渗培养。为进一步确定上、下尿路感染，可做尿液抗体包裹细菌检查，或尿溶菌酶和尿FDP的测定，必要时行输尿管导尿法或消毒膀胱尿培养法以区别上、下尿路感染。若怀疑淋病等性传播疾病时，应取分泌物或离心后尿沉渣涂片染色找菌，或用特异抗体做免疫荧光染色检查，另外也可行细菌培养。脓尿而尿培养阴性者，可能为病毒、衣原体和结核菌感染。若怀疑结核菌感染应进一步做24小时尿沉渣或晨尿查结核菌或结核菌培养。

(3)肾功能检查：特别注意肾小管功能检查。

(4)前列腺液检查：男性患者前列腺液常规检查白细胞10/HP；男性前列腺液细菌、支原体或衣原体培养阳性(均)对前列腺炎症有重要诊断价值。

(5)尿流动力学检查：对尿液反流、尿路狭窄、梗阻帮助大。可排除拔失禁。

(6)放射学检查：X线检查对诊断肾脏大小、泌尿系统肿瘤、结石及尿路畸形帮助较大，包括静脉肾盂造影、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行肾盂造影等，必要时进行CT和MRI检查。但在尿路感染急性期，不宜选择静脉肾盂造影，对于老年人或有肾脏病史者应慎重选择，以免导致造影剂肾病。放射性核素肾图检查适合儿童及X线检查有禁忌症的情况，主要目的在于了解双肾及单肾排泄功能和尿路梗阻、反流等情况。

(7)超声检查：可了解肾脏大小、形态，尿路有无畸形、结石、梗阻、肿瘤等情况。同时，还可检查前列腺、子宫、卵巢等盆腔情况。

(8)内镜检查：通过内镜检查可以观察到膀胱、输尿管、肾盂内情况，分别搜集尿液，进行常规检查和培养对确定间质性膀胱炎、膀胱结石、肿瘤、尿道狭窄、肾盂积水帮助较大。

(9)冰水试验：用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml14°C冰水，如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水(如连同导尿管)会从尿道中被喷射而出。

三、诊断路线图

图9-3为尿频、尿急诊断路线图。

四、相关常见疾病特点

1.膀胱炎

是临床最常见的引起膀胱刺激症状的疾病。其临床特点是尿频、尿急、尿痛显著，但全身感染中毒征象较轻。膀胱三角区的炎症易出现肉眼血尿。实验室检查的特点是脓尿、菌尿。一般肾功能检查正常。

2.尿道炎

约30%女性会出现发作性尿痛、脓尿，中段尿培养阴性或少量细菌生长，一般起病缓慢，无血尿、无耻骨上疼痛。

3.急性肾盂肾炎

一般在发病数小时或1天后快速出现症状。全身感染症状明显，发热、寒战，体温升高，伴有恶心、呕吐、腹泻、心率加快及肌肉酸痛等，大部分患者末梢血白细胞显著升高；严重者可出现革兰阴性杆菌败血症表现。而尿痛、尿频、尿急及下腹部疼痛等膀胱炎的症状可有可无。体检时肋脊角区和季肋点压痛阳性，和/或肾区叩痛阳性，常伴有输尿管点压痛阳性。

4.慢性肾盂肾炎

50%的患者可有急性肾盂肾炎病史。出现腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿；病情持续发展可导致尿毒症。

5.尿道综合征

常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌和膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起。也可能是衣原体等非细菌感染造成。

6.肾结核

临床表现取决于肾脏病变范围及输尿管、膀胱继发性结核的严重程度，部分患者伴有肾外结核。早期病变仅局限肾脏时，可无临床表现，尿液中找到结核杆菌是这个阶段唯一有异常的检查结果。结核病变发展到肾髓质才成为临床肾结核。当病变蔓延至膀胱时可出现尿频、尿急、排尿困难等明显的膀胱刺激症状。尿路感染经抗生素治疗后仍残留尿路感染或尿沉渣异常，应高度注意肾结核可能。IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现；晚期纤维化瘢痕形成，肾外形缩小，平片可发现肾钙化影，健侧肾盂有积水。

7.泌尿系统结石

肾结石在肾区突发肾绞痛，随后可出现肉眼血尿或镜下血尿，腹平片或静脉肾盂造影，可发现结石部位；输尿管结石，临床特点是绞痛沿输尿管走行方向放射至下腹部、会阴区沿着大腿内侧方向放射，绞痛后出现肉眼血尿或镜下血尿。腹平片或静脉肾盂造影或逆行造影可发现结石的部位。结石活动时使泌尿系统屏障功能被破坏，易合并感染。

8.膀胱肿瘤

肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。早期膀胱肿瘤较少出现尿路刺激症状。若膀胱肿瘤同时伴有感染，或肿瘤发生在膀胱三角区时，则尿路刺激症状可以较早出现。凡是缺乏感染依据的膀胱剌激症状患者，应采用积极全面的检查措施，以确保早期做出诊断。

9.急性前列腺炎

主要症状为会阴部胀痛不适，小腹隐痛较明显，可向腰骶部、阴茎部及大腿根部放射。如因泌尿系感染引起，则可出现尿频、尿急、尿痛或血尿等症状。发病较急，可伴有发热、寒战、厌食、乏力等全身症状。检查外周血白血球增高，尿中可见大量的白血球。直肠指诊可摸到肿大的前列腺，有明显的压痛，形成脓肿时可有波动感。

10.慢性前列腺炎

主要症状是尿频和排尿不尽及尿道灼热和发痒。疼痛往往是胀痛和抽痛，向阴茎头及会阴部放射，并有耻骨上及腰骶部不适。患者常有前列腺溢液，多发生于排尿终端或大便用力时，尿道口流出白色分泌物。直肠指诊前列腺软硬不均，有轻度压痛。

11.前列腺增生症

前列腺增生发生发展变化中存在着雌、雄激素的相互协同作用，老年男性雌、雄激素的平衡改变是前列腺增生发生的原因。前列腺增生肥大，压迫后尿道而引起膀胱刺激症状，在增生肥大的基础上合并前列腺炎，使症状更加突出。肛门指诊可发现中央沟消失，前列腺肥大，合并感染时尚可有触痛。B超和CT检查亦可发现肿大的前列腺。

12.神经源性膀胱

神经源性膀胱所致尿频主要是由于脊上神经系统病变（脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤及帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢进，一旦括约肌神经损伤或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射产生的压力，即可导致尿频等症状；如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，从而更加重上述症状。患者可能同时还伴有膀胱容量减少和少量剩余尿等特点。

五、临床案例分析

(一)病史特点

患者，女性，25岁，已婚。因“发热伴尿痛、尿频、尿急2天”入院。2天前，患者劳累后出现尿频、尿急、尿痛伴发热、腰酸、下腹部不适，无肉眼血尿，体温38.9°C，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，大便正常。

既往体健，无结核病史、药物过敏史。

查体：T38.6°C，P90/min，R20/min，BP/80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，扁桃体不大，心肺未见异常，腹部软，下腹正中轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，有肾区叩击痛（+)，双下肢不肿。

辅助检查：WBC12.0X/L，N81%；ESR60mm/1h；CRP：85mg/l；尿常规：蛋白（一），WBC20?30个/HP，RBC5?10个/HP；肝肾功能、血脂、血糖均正常。

(二）鉴别分析

患者为已婚女性，出现尿频、尿急、尿痛，根据诊断思路图，需考虑泌尿系炎症、生殖系统炎症、尿路结石可能。该患者尿频、尿急伴有尿痛，尿中白细胞增多，首先考虑泌尿系感染，进一步检查提示有肾区叩痛，高热、血白细胞总数、中性粒细胞比例均升高，ESR加快，CRP增高等全身感染表现，故初步诊断急性肾盂肾炎，但需进一步完善检查，如中段尿培养，妇科检查，泌尿系B超、妇科B超，泌尿系X线检查等了解尿路情况、妇科情况。

进一步实验室及辅助检查结果：

(1)中段尿培养+药敏试验：大肠埃希菌≥/ml，亚胺培南、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、头孢哌明舒巴坦、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林、环丙沙星、哌拉西林、阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、氨曲南、头孢呋辛、旅拉西林/三唑巴坦、头孢唑啉、庆大霉素、磺胺甲恶唑均敏感。尿真菌培养阴性。

(2)腹部超声：肾脏，输尿管，膀胱未见明显弃常；残余尿基本无。

(3)妇科超声：子宫、附件未见明显异常。

(4)妇科检查：未见明显异常，白带常规正常。

(5)腹部立卧位片：正常。

辅助检查分析：根据患者中段尿培养及药敏实验，明确诊断为尿路感染。肾脏B超查双肾大小正常有助于排除慢性肾盂肾炎，尿路结石、畸形等尿路复杂情况。膀胱壁无毛糙有助于排除慢性膀胱炎。女性尿道口与阴道口很邻近，阴道的分泌物是一种较好的培养基，有利于细菌的大量繁殖，阴道口细菌很容易就会入侵到尿道，引起女性尿路感染。另外，生殖系统邻近泌尿系统，如生殖系统发生感染、占位性病变，均会影响泌尿系统。故行妇科超声及妇科检查，排除相关病变。

(三）点评分析

通过该病例分析，可以看出尿频尿急的诊断不仅需了解患者的性别、年龄等基本情况，重点是要明确询问相关伴随症状，继而进行有针对性的辅助检查明确诊断，并且扩展思路，排除相关的复杂性因素及可能的合并情况。

(周蓉、蒋茜)

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