辅助生殖中的薄型子宫内膜管理加拿大循
中科携手共抗白癜风 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171231/5972056.html子宫内膜的评估是辅助生殖的重要组成部分。内膜厚度被认为是辅助生殖成功的一个预后因素。当子宫内膜被评估为“薄”时，医生和患者将面临是否继续治疗周期的决定。加拿大学者就此问题在年制定了指南，旨在为子宫内膜薄患者在辅助生殖（包括控制性卵巢刺激和体外受精）中的评估和管理提供循证方法。一、辅助生殖中子宫内膜的测量子宫内膜应使用阴道探头在空膀胱中测量。与经腹评估相比，该传感器更接近子宫内膜，使用更高的频率（≥5–8MHz），这样可以获得更好的分辨率和可视化效果。子宫内膜应在矢状面或长轴上测量（证据强度：强；证据质量：⊕○○○）。测量从一边的基底层-子宫内膜界面穿过子宫内膜管到另一边基底层界面的最厚回声区。在高达10%的研究中，由于患者的各种情况，难以获得理想的测量图像。误差来源包括不同检查者之间的可变性和不同的超声机器。研究表明，观察者间子宫内膜测量的变异性约为1mm，观察者内部的变异性约为0.6–0.7mm。应重复检测薄子宫内膜（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）。由于子宫肌层和子宫内膜下层的变化，子宫收缩可导致子宫内膜厚度的变化达3-4mm。大多数病人每分钟有多次子宫收缩运动。周期性往往随周期的阶段、雌二醇和孕酮浓度以及子宫内膜厚度/模式而不同。合理的方法是等待内膜运动波浪通过，然后再次测量。二、辅助生殖中子宫内膜薄的定义和发生率大多数研究使用HCG给药当天子宫内膜厚度＜7mm或＜8mm来定义薄子宫内膜。但是，也有一些病例报告描述了子宫内膜厚度为4mm，甚至3.8mm也有妊娠。告知接受卵巢刺激患者，薄子宫内膜对妊娠率的影响尚不清楚（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）。在新鲜胚胎移植的IVF研究中，HCG给药当天子宫内膜厚度＜7mm的发生率在1%-2.5%之间。一项针对名患者的研究发现，当临界值从＜7mm变为＜8mm时，发病率从1.5%增加到9.1%。加拿大ART数据库显示，新鲜IVF胚胎移植周期内膜厚度＜8mm发生率为12.3%，3.9%的子宫内膜厚度＜7mm。冻融胚胎移植中，14.1%的子宫内膜厚度＜8mm，3.1%的子宫内膜厚度＜7mm。在口服药物或促性腺激素的控制性卵巢刺激周期中，子宫内膜薄的发生率似乎要高得多，＜7mm的发生率在5.6%-37.9%之间，子宫内膜准备治疗周期的发病率为12%-66.2%。三、子宫内膜薄的原因常见的病因包括Asherman综合征（宫腔粘连）、先前的子宫内手术，包括刮宫、盆腔辐射和克罗米芬。刮宫史、产后子宫内膜炎、流产、纤维瘤，辐射，己烯雌酚暴露，下丘脑性腺功能减退症，Müllerian异常和卵巢早衰等。四、卵巢刺激（非IVF）子宫内膜薄子宫内膜薄常见于控制性卵巢刺激周期人工授精。当接受卵巢刺激的患者子宫内膜较薄时，临床医生可能会考虑是否继续进行治疗周期以及计划中的宫内受精（IUI）还是取消周期。大多数回顾性研究并未显示子宫内膜薄对结局的影响。前瞻性研究发现在克罗米芬周期中，子宫内膜厚度＜6mm、6–7.9mm和≥8mm的妊娠率有差异。临床医生经常会在遇到子宫内膜变薄后更换刺激药物。在一项系统回顾和荟萃分析中，与促性腺激素相比，克罗米芬和来曲唑均与卵巢刺激周期中子宫内膜变薄有关。前瞻性队列研究显示，三苯氧胺联合促性腺激素比克罗米芬促性腺激素治疗组的效果好。在卵巢刺激治疗周期中，没有足够的证据建议更换刺激药物或使用特定的刺激药物。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）五、IVF（新鲜或冷冻胚胎移植）中的薄子宫内膜当患者在新鲜体外受精胚胎移植周期中出现子宫内膜薄的情况时，必须决定是否继续治疗或冷冻所有胚胎以调整子宫内膜制备方案。加拿大数据库对2个新鲜IVF胚胎移植周期进行的研究中，临床妊娠率和活产率随着子宫内膜厚度的减少而逐渐降低。在新鲜体外受精胚胎移植周期中，子宫内膜厚度≥8mm、7–7.9mm、6–6.9mm和5–5.9mm的患者，活产率逐渐下降：分别为33.7%、25.5%、24.6%和18.1%。在新鲜IVF胚胎移植周期中，应建议患者子宫内膜厚度8mm可能对妊娠率和活产率产生负面影响。（证据强度：强；证据质量：⊕⊕○○）在新鲜体外受精胚胎移植周期中，子宫内膜薄的患者可以选择冷冻保存胚胎并在下一个周期进行移植。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）数据库的冻融胚胎移植周期表明，子宫内膜厚度为7mm和8mm时，活产率相似，低于7mm时：分别为28.4%、27.4%、23.7%和15%，子宫内膜厚度≥8mm、7–7.9mm、6–6.9mm和5–5.9mm分别为28.4%、27.4%、23.7%和15%。在冷冻IVF胚胎移植周期中，应建议患者子宫内膜厚度7mm可能会对妊娠率和活产率产生负面影响。（证据强度：强；证据质量：⊕⊕○○）两项激素替代周期的供卵移植的研究中，子宫内膜厚度对妊娠率没有影响。在临床中，如果临床医生在冷冻胚胎移植中遇到薄子宫内膜的困难，可能经常在激素替代和自然周期之间切换，但是，目前还没有研究比较这些方法对子宫内膜薄的患者的有效性。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）目前还没有研究评估不同的IVF刺激方案对子宫内膜薄患者的影响。有限的数据比较不同配方的雌激素和孕酮激素替代周期。与阴道结合雌激素相比，阴道炔雌醇片改善了子宫内膜厚度。六、辅助生殖中薄子宫内膜的佐剂在卵巢刺激治疗周期中，没有足够的证据推荐使用佐剂来改善子宫内膜厚度或妊娠率。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）1.阿司匹林虽然阿司匹林通常被用作辅助生殖的佐剂，并且在经验上用于薄子宫内膜，但证据不足。建议：对于子宫内膜薄的患者，不要使用阿司匹林来提高妊娠率。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）2.雌二醇一项回顾性队列研究评估了在新鲜体外受精周期中添加外源性雌激素的情况。57例患者从HCG给药之日起至妊娠12周接受4毫克雌二醇治疗，而60名患者未接受辅助治疗。取卵时子宫内膜厚度、妊娠率和活产率无显著差异。建议：对于子宫内膜薄的患者，不要使用雌二醇来提高妊娠率。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）3.枸橼酸西地那非西地那非被认为可以通过增加血流量来改善子宫内膜厚度。许多病例系列报告了在子宫内膜薄的患者中使用西地那非进行新鲜和冷冻体外受精胚胎移植。在设计不良的随机对照试验中，妊娠率没有改善；然而，子宫内膜厚度有改善。建议：在接受胚胎移植周期的子宫内膜薄患者中，没有足够的证据推荐使用西地那非来提高妊娠率。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）4.粒细胞集落刺激因子观察数据或随机对照试验显示对临床妊娠率或活产率没有益处。宫内输注G-CSF的潜在副作用（髓系肿瘤的风险、骨痛）和并发症还需要进一步研究。根据观察数据，G-CSF宫内输注可改善子宫内膜厚度。建议：在接受胚胎移植周期的子宫内膜薄患者中，我们建议不要使用宫内注射G-CSF来提高妊娠率。（证据强度：弱；证据质量：⊕⊕○○）5.其他佐剂己酮可可碱，促性腺激素释放激素激动剂，富含血小板的血浆或干细胞，维生素C、维生素E以及L-精氨酸等补充剂。这些研究规模小，对照不力。大多文献中只有病例报告，缺少对照研究。需要进一步研究评估这些佐剂的潜在风险和价值。建议：对于子宫内膜薄的患者，我们建议不要使用己酮可可碱、HCG、促性腺激素释放激素激动剂、富含血小板的血浆或干细胞来提高妊娠率。（证据强度：弱；证据质量：⊕○○○）结论子宫内膜薄是辅助生殖中具有挑战性的现象。目前，很少有证据支持任何特定的方案或佐剂来显著改善子宫内膜薄患者的妊娠结局。锅锅线粒体IVF
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