妇科复习3

正常产褥

1.概念：

从胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复正常未孕状态所需的一段时间，通常为6周。

2.产褥期母体变化：

（1）生殖系统的变化

①子宫：子宫变化最大，子宫复旧需6周。子宫内膜再生需3周，胎盘附着部位全部修复需6周（年真题）。宫颈外口由产前圆形，变为产后“一”字形横裂。

②阴道：阴道皱襞在产后3周重新显现，但阴道紧张度不能恢复至未孕状态。

③外阴：分娩后外阴轻度水肿，产后2~3天消退，轻度会阴撕裂或侧切缝合后，产后3~4天愈合。

④盆底组织：产褥期坚持做产后康复训练，盆底肌可能在产褥期内即恢复至未孕状态。

（2）乳房的变化：

产后7日内分泌的乳汁称初乳。

（3）循环系统及血液系统的变化：

产后72小时内，循环血量增加15%~25%，预防心衰的发生，于产后2~3周，循环血量恢复未孕状态；红细胞及血红蛋白于产后1周回升，白细胞于产褥早期仍较高，血小板增多；产褥早期处于高凝状态，于2~4周降至正常。

（4）消化系统的变化：

产褥期消化功能较弱，且活动少，易便秘。

（5）泌尿系统的变化：

妊娠期潴留的水分经肾排除，产后1周内尿量增多，产后24小时内易发生尿潴留；肾盂及输尿管扩张需2~8周恢复正常。

（6）内分泌系统的变化：

雌、孕激素于产后1周降至未孕水平。

（7）腹壁变化：

紫红色妊娠纹变为银白色陈旧妊娠纹，腹壁紧张度在产后6~8周恢复。

3.产褥期临床表现：

（1）生命体征：

产后乳房胀大，体温37.8~39℃，称泌乳热，持续4~16小时，不属病态。

（2）子宫复旧：

胎盘娩出后，子宫底脐下一指，产后第1天略上升至脐平，以后每日下降1~2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

（3）产后宫缩痛：

产后1~2日出现，持续2~3日自然消失，多见于经产妇。

（4）恶露：

正常恶露含有血腥味，但无臭味，持续4~6周，总量~ml。

血性恶露：多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜，持续3~4日；

浆液恶露：较多坏死蜕膜、宫腔渗出液、宫颈黏液、少量红细胞及白细胞、且有细菌，持续约10日；

白色恶露：大量白细胞、坏死蜕膜、表皮细胞及细菌，持续约3周。

（5）褥汗：

产后1周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，不属病态。

4.产褥期处理及保健：

产后2小时内严密观察生命体征、子宫收缩、阴道出血、宫底高度及膀胱充盈等。

产后1小时可进流质或半流质，哺乳产妇补铁3个月。

推荐母乳喂养，按需哺乳。

产后检查于产后3日内、14日及28日进行。

5.历年真题：

（1）关于恶露的特点，正确的是：

A白色恶露含少量胎膜

B浆液恶露持续3天

C正常恶露持续4~6周

D血性恶露持续7天

E血性恶露含有蜕膜及细菌

答案：C

（2）初产妇，25岁。足月顺产后第3天，纯母乳喂养。乳房胀痛，无红肿，乳汁排出不畅，体温37.6°C。恰当的处理方法是：

A.生麦芽煎服

B.少喝水

C.让新生儿吸吮双乳

D.抗生素治疗

E.忙硝外敷用

答案：C

以上为小豚鼠编写。

产褥期并发症

一、产褥感染

1.产褥感染和产褥病率的概念

（1）产褥感染：分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，发病率6%。

（2）产褥病率：分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。常由产褥感染引起，也可为生殖道以外感染，如急性乳腺炎、上感等。

2.病因

诱因：因分娩降低或破坏女性生殖道防御功能和自净作用。

病原体：需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体、其他。

感染途径：内源性（主要）和外源性。

3.病理及临床表现

发热、疼痛、异常恶露三大症状。

外阴炎→阴道炎→宫颈炎→子宫内膜炎→子宫肌炎→输卵管炎→盆腔结缔组织炎（冰冻骨盆）→盆腔腹膜炎→弥漫性腹膜炎→脓毒血症→败血症→血栓性静脉炎（股白肿）

4.诊断与治疗

（1）根据病史、全身及局部检查、辅助检查、病原体检查明确诊断，需与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染鉴别。

（2）对症支持、切开引流、胎盘胎膜残留处理（清宫）、抗生素、肝素钠（血栓性静脉炎）、手术治疗（保守治疗无效，切除子宫）。

二、晚期产后出血

1.概念：

分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1~2周最常见，也可迟至产后2月余发病。

2.病因：

3.诊断：

根据病史、临床表现、体征、辅助检查综合分析。血HCG测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。

4.处理：

（1）少量或中等量阴道流血：给予抗生素、子宫收缩剂、支持治疗。

（2）子宫内残留物：刮宫、送病检，术后抗生素及宫缩剂。

（3）疑剖宫产子宫切口裂开：少量出血，保守治疗。大量出血，剖腹探查，清创缝合+髂内动脉、子宫动脉结扎止血或髂内动脉栓塞术、低位子宫次全切除术或子宫全切术。宫腔感染时，不行修补术。

（4）肿瘤引起的阴道出血：相应处理。

三、历年真题

1.28岁产褥妇，产后8日，发热、腹痛5日人院。体温39.2℃，血压90／60mmHg，急性痛苦病容，下腹压病。妇科检查：子宫如妊娠4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实性肿块。本例应诊断为：

A.急性子宫内膜炎

B.急性子宫肌炎

C.急性盆腔结缔组织炎

D.急性盆腔腹膜炎

E.弥漫性腹膜炎

答案：C

2.产褥妇，26岁。剖宫产术后16天，突然阴道大量流血3小时来院。入院时BP84/60mmHg,心率次/分，Hb84g/L。

该患者应立即采取的处理措施不包括：

A.行B超检查

B.建立静脉通道，补液、输血

C.行清宫术止血

D.静滴缩宫素

E.静滴广谱抗生素预防感染

该患者最可能的出血原因是：

A.胎盘附着面复旧不全

B.胎盘胎膜残留

C.胎盘附着面血栓脱落

D.继发性子宫收缩乏力

E.子宫切口裂开出血

该患者最有效的处理措施是:

A.宫腔镜检查并止血

B.剖腹探查，清创缝合

C.剖腹探查，行子宫次全切除术

D.剖腹探查，行子宫全切除

E.清宫术

答案：D；E；C

女性生殖系统炎症

专业综合-女性生殖系统-女性生殖系统炎症

女性生殖系统炎症主要考察细菌、真菌、滴虫这三种阴道炎症的临床表现、鉴别及相应的治疗；同时考生也应当对女性生殖道防御机制有一定的了解。

一、生殖道防御机制

（一）解剖学机制

1.大阴唇自然合拢，关闭阴道外口；

2.阴道前后壁紧贴；

3.宫颈内口自然关闭；

4.宫颈阴道部上皮为鳞状上皮；

5.子宫内膜周期性脱落；

6.输卵管纤毛向宫腔方向摆动，输卵管蠕动；

（二）阴道的生态平衡

1.阴道自净作用★：生理情况下雌激素使得阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道内正常酸性环境，抑制其他病原体生长；

2.阴道乳杆菌产过氧化氢和其他抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌；

（三）生殖道免疫系统

二、细菌性阴道病

（一）病因：

阴道内菌群失调，阴道乳杆菌减少，加德纳菌和厌氧菌大量繁殖；

（二）临床表现

1.外阴可有轻度瘙痒或烧灼感；

2.阴道分泌物增多，有鱼腥臭味；

3.阴道检查见阴道黏膜无充血的炎症表现；

4.分泌物特点为灰白色均一稀薄，黏附于阴道壁，黏度低，易从阴道壁拭去；

（三）诊断

1.灰白色均一稀薄，黏附于阴道壁的分泌物；

2.线索细胞阳性★：线索细胞是阴道脱落的表层细胞与细胞边缘贴附的颗粒状物（各种厌氧菌，尤其是加德纳菌），细胞边缘不清；

3.阴道分泌物pH4.5；

4.胺臭味实验阳性：

注：以上4条至少有3条可诊断细菌性阴道病。

5.革兰染色；

（四）鉴别诊断：见后

（五）治疗

1.口服药物：甲硝唑mgb.i.d.连服7d，或克林霉素mgb.i.d.连服7d；

2.局部药物：甲硝唑栓剂qn连用7d，或2%克林霉素软膏局部用药，5gqn，连用7d；

3.性伴侣的治疗：无需常规治疗；

4.妊娠期细菌性阴道病的治疗：同全身用药；

三、外阴阴道念珠菌病（VVC）

（一）病因：

以白假丝酵母菌为主，白假丝酵母菌是条件致病菌，当全身或局部抵抗能力下降时才会大量繁殖出现症状；诱因有：应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、应用免疫抑制剂、局部温度或湿度增加等；

（二）传播途径

1.主要是内源性传染；

2.少数经过性交直接传染；

3.极少通过接触污染的衣物间接传染；

（三）临床表现

1.外阴瘙痒、灼痛、性交痛、尿痛；

2.阴道分泌物增多，白色稠厚呈凝乳或豆腐渣状；★

3.妇科检查见外阴红斑、水肿、常有抓痕，阴道黏膜附有白色块状物、擦除后露出红色黏膜面；★

4.分类

（四）诊断：

症状+体征+阴道分泌物检查找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝

（五）治疗

1.消除诱因

2.单纯性VVC的治疗

（1）局部用药：抗真菌药物栓剂治疗；

（2）全身用药：不能耐受局部用药或未婚妇女，可用氟康唑mg顿服；

3.复杂性VVC

（1）严重VVC：无论是局部用药还是全身用药都应延长时间；

（2）复发性VVC：初始治疗应延长，再给与6个月的巩固治疗；

（3）妊娠合并VVC：应局部治疗，禁用口服唑类药物；

4.性伴侣的治疗：无需常规治疗；

5.治愈标准：随访两个月为阴性即治愈；

四、滴虫性阴道炎

（一）病因：

由阴道毛滴虫引起的阴道炎症；

（二）传播途径：

1.经性交直接传播；

2.间接传播；

（三）临床表现

1.外阴瘙痒，可有灼热、疼痛或性交痛；

2.阴道分泌物增多，有臭味；

3.阴道检查见阴道黏膜充血，严重者可有散在出血点、宫颈出血点呈“草莓样“宫颈，后穹窿有灰黄、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，呈泡沫状；

4.分泌物检查见呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状状分泌物，镜下可找到滴虫；★

（四）诊断：

症状+体征+阴道分泌物中找到滴虫；

（五）治疗

1.全身治疗：甲硝唑或替硝唑2g顿服；

2.性伴侣的治疗：性伴侣应一同治疗，治疗期间禁止性交；

五、萎缩性阴道炎

（一）病因：

卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH升高（5.0~7.0），乳杆菌不再是优势菌，局部抵抗力，其他致病菌过渡繁殖导致的炎症；

（二）临床表现：

1.外阴灼热不适、瘙痒，可有性交痛；

2.阴道分泌物增多，呈稀薄、淡黄色，严重感染呈脓血色白带；

3.阴道检查见阴道萎缩性改变，上皮皱襞消失，萎缩，菲薄；

4.阴道黏膜充血，有散在出血斑或出血点，有时可形成溃疡，溃疡与对侧粘连，严重时可导致狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道或宫腔积脓；

（三）诊断

1.绝经/卵巢手术史/盆腔放射治疗史/药物闭经史+临床表现并排除其他疾病；

2鉴别诊断：滴虫性阴道炎、VVC、子宫恶性肿瘤、阴道癌等；

（四）治疗

1.原则：抑制细菌生长，补充雌激素，增强阴道抵抗力；

2.抑制细菌生长：局部应用甲硝唑mg；

3.增加引导抵抗力：可局部或全身应用雌激素；

六、子宫颈炎

（一）病因：

1.性传播疾病的病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等；

2.内源性病原体：与细菌性阴道病病原类似、生殖支原体等；

3.病理：病原体一般侵犯宫颈管的柱状上皮；

（二）临床表现：

1.外阴灼热不适、瘙痒；

2.阴道分泌物增多，呈脓性；

3.经间期出血、性交后出血；

4.妇科检查见宫颈出血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物附着在宫颈或从宫颈管流出，宫颈管黏膜质脆，容易诱发出血；

（三）诊断

1.两个特征性体征之一或同时具备☆：

（1）于宫颈管或宫颈棉拭子标本上肉眼可见脓性或黏液脓性分泌物；

（2）用棉拭子擦拭宫颈时，容易诱发宫颈管内出血；

2.白细胞检测：分泌物白细胞增多；

3.病原体检测；

（四）治疗

1.未知病原体时：大环内酯类抗生素；

2.单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎：大剂量、单次给予三代头孢菌素；

3.沙眼衣原体感染所致宫颈炎：四环素类、大环内酯类或喹诺酮类抗生素；

4.合并细菌性阴道病：同时治疗细菌性阴道病；

七、盆腔炎

（一）发病诱因

1.年龄：年轻妇女；

2.性活动：性活跃期妇女；

3.下生殖道感染；

4.宫腔内手术操作后感染；

5.性卫生不良；

6.邻近器官炎症蔓延；

7.盆腔炎症再次急性发作；

（二）病理（注意与产褥感染的病理形式进行区别与联系）

1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎；

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢囊肿；

3.急性盆腔腹膜炎；

4.急性盆腔结缔组织炎；

5.败血症及脓毒血症；

6.肝周围炎；

（三）临床表现

1.症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增加；

2.体征：

（1）可有下腹压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音明显，肠鸣音减弱或者消失；

（2）盆腔检查：阴道脓臭分泌物、宫颈充血水肿、宫颈口可有脓性分泌物流出；

（3）后穹窿触痛明显、宫颈举痛、宫体增大、有压痛、活动受限、子宫两侧压痛明显；

（四）诊断

1.根据病史+症状+体征可诊断

2.鉴别诊断：急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂；

（五）治疗

1.门诊治疗：喹诺酮、头孢菌素，可同时服用甲硝唑；

2.住院治疗

（1）支持疗法；

（2）抗生素治疗：二三代头孢、克林霉素+氨基糖苷、喹诺酮+甲硝唑、青霉素+四环素等；

（3）手术治疗：适用于药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂的患者；

3.中药治疗

附：盆腔炎性疾病诊断标准

女性生殖器官肿瘤

专业综合-女性生殖系统-女性生殖器官

女性生殖器官炎症主要考察子宫及卵巢的良恶性肿瘤；同考生应当对各种肿瘤的病理、临床表现、诊断、分期及处理有一定的了解。

一、子宫颈癌

（一）病因

1.性行为与分娩次数：性活跃、初次性生活早、早年分娩、多产、与高危男子性接触；

2.病毒感染：高危型HPV感染；

3.其他；

（二）病理

1.宫颈上皮内瘤变（CIN）：

（1）I级/轻度不典型增生：上皮下1/3层细胞核增大、核质比增加；

（2）II级/中度不典型增生：上皮下1/3~2/3层细胞核增大、核质比增加;

（3）III级/重度不典型增生/原位癌：上皮下全层细胞核增大、核质比增加；

2.鳞状细胞浸润癌（80~85%）：

（1）巨检：外生型（乳头样、菜花样，触之易出血）、内生型、溃疡型、颈管型；

（2）显微镜检：微小浸润癌、浸润癌

3.腺癌（15~20%）；

（1）巨检：外生型、内生型（宫颈管如桶状）；

（2）显微镜检：黏液腺癌、恶性腺瘤；

（3）鳞腺癌（3~5%）；

（三）转移途径

1.直接蔓延：最常见；

2.淋巴转移：

（1）一级组：宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；

（2）二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结；

3.血行转移：少见；

（四）临床分期：FIGO临床分期★

（五）临床表现

1.症状★：

（1）阴道流血：早期为接触性出血，晚期为不规则阴道流血；

（2）阴道排液：白色血性或脓性、稀薄如水或米泔状、有腥臭排液

（3）晚期症状：可有压迫邻近症状、贫血、恶病质等；

2.体征

（1）原位癌或微小浸润癌可无体征；

（2）外生型：息肉菜花样赘生物，可伴感染，质脆易出血；

（3）内生型：宫颈肥大变硬、宫颈管膨大；

（4）晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞，伴恶臭；

（5）阴道壁受累：可见赘生物或阴道变硬；

（6）宫旁受累：双/三合诊可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成“冰冻骨盆”；

（六）诊断与鉴别诊断

1.诊断可根据病史+临床表现+检查+宫颈活检确诊；

（1）宫颈刮片细胞学检查：筛查方法☆；

（2）宫颈碘试验：不染色区取材活检可提高诊断率；

（3）阴道镜检查；

（4）宫颈和宫颈管活组织检查：最可靠依据★；

（5）宫颈锥切术：适用于宫颈刮片多次阳性二宫颈活检阴性或宫颈原位癌需要确诊的，切除组织应做连续病理切片检查；

2.鉴别诊断：宫颈良性病变、宫颈良性肿瘤、宫颈其他恶性肿瘤；

（七）治疗与预防

1.CIN的治疗：

（1）CINI：随访，必要时冷冻和激光治疗；

（2）CINII和CINIII：LEEP治疗，也可行全子宫切除术；

2.手术治疗★：适用于早期患者

（1）IA1期：全子宫切除术；

（2）IA2期：改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；

（3）IB~IIA期：根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；

（4）要求保留生育的患者：

①IA：宫颈锥切；

②IA2~IB1、肿瘤直径2cm：根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术；

3.放疗：适应证

（1）IIB~IV期患者；

（2）全身情况差不适合手术的早期患者；

（3）宫颈大块病灶的术前放疗；

（4）手术治疗后病理检查发现高危因素的辅助治疗；

4.化疗：适用于晚期及复发患者

5.预防

（1）普及防癌知识、开展性卫生教育、提倡晚婚晚育；

（2）重视高危人群；

（3）积极治疗STD，早期发现并治疗CIN；

（4）开展筛查；

（5）高危型HPV-DNA检测、细胞学检查

（八）预后与随访

1.预后：与分期和病理类型有关；

2.随访：治疗2年内每三个月复查一次，3~5年每6个月复查一次；第六年起每年复查一次。

二、子宫肌瘤

（一）分类

1.按生长部位：宫体肌瘤、宫颈肌瘤；

2.按肌瘤与子宫肌壁的关系：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤；

（二）病理

1.巨检：实质性球形包块、表面光滑、质地硬于子宫肌，有假包膜，切面灰白色、呈编织状或者网状；

2.镜检：梭形平滑肌和纤维结缔组织构成，肌细胞排列成网状、旋涡状；

（三）变性

1.玻璃样变/透明样变：肌瘤漩涡样结构消失，取而代之的是均匀透明物质；

2.囊性变：玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化后发生囊性变；

3.红色样变★：多见于妊娠或产褥期，肌瘤呈暗红色、有腥臭味、质软，可伴腹痛、恶心呕吐、发热、WBC升高；

4.肉瘤样变；

5.钙化；

（四）临床表现

1.症状：

（1）经量增多、经期延长：长期经量增多可继发贫血；

（2）下腹包块；

（3）白带增多；

（4）压迫症状；

（5）其他：下腹坠胀、腰酸背痛、不孕、流产等；

2.体征：与肌瘤大小、位置、数目、有无变性有关；

（1）子宫增大，可见表面不规则隆起；

（2）浆膜下肌瘤：可见实质性球形肿块与子宫有蒂相连；

（3）黏膜下肌瘤：位于宫腔内可见子宫增大，脱出宫腔可见宫颈口肿物；

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：病史+体征+B超/宫腔镜/腹腔镜/子宫输卵管造影可确诊

2.鉴别诊断：

（1）妊娠子宫；

（2）卵巢肿瘤；

（3）子宫腺肌病；

（4）其他；

（六）处理

1.随访：无症状的患者可不需处理

2.药物治疗：促性腺激素释放激素类似物、米非司酮等

3.手术治疗★

（1）适应证★：

①月经过多继发贫血，药物治疗无效；

②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；

③有膀胱直肠压迫症状；

④能确定子宫肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；

⑤肌瘤生长较快，怀疑恶变；

（2）术式：肌瘤切除术，子宫切除术；

（七）子宫肌瘤合并妊娠

1.妊娠期子宫肌瘤可发生红色变，确诊后多采取保守治疗，对症处理后几乎均能自行缓解，不需作手术；

2.子宫浆膜下肌瘤于妊娠期间可发生蒂扭转或阻塞产道，应手术切除。

3.若肌瘤阻碍胎先露部下降可行剖宫产术，剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者状态决定；

三、子宫内膜癌

（一）病因

1.内源性雌激素增加；

2.外源性雌激素；

3.体质因素；

4.遗传因素；

（二）病理

1.巨检：弥散型、局灶型；

2.镜检：内膜样腺癌、腺癌班鳞状上皮分化、浆液性腺癌、透明细胞癌；

（三）转移途径

1.直接蔓延；

2.淋巴转移：最主要的方式；

3.血性转移

（四）分期：FIGO手术病理分期

（五）临床表现

1.症状★：

（1）阴道流血：绝经后阴道流血；

（2）阴道排液：含血性液体或浆液性分泌物，合并感染有脓血性排液，伴恶臭；

（3）下腹疼痛；

2.体征：子宫增大、合并宫腔积脓可有触痛、宫颈管内友爱组织脱出，触之易出血，癌灶浸润周围组织时，可触及不规则结节物；

（六）诊断与鉴别诊断

1.诊断：

（1）病史及临床表现；

（2）B超；

（3）分段诊刮：最有价值；

（4）宫腔镜；

（5）其他：宫颈管搔刮及子宫内膜活检、细胞学检查、MRI、CT、CA；

2.鉴别诊断：绝经过渡期阴道流血、萎缩性阴道炎、子宫内膜下肌瘤或内膜息肉、宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌等；

（七）治疗

1.手术治疗

（1）I期：筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术；

（2）II期：改良根治性全子宫切除术及双侧附件切除术同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除；

（3）III/IV期：手术范围与卵巢癌相同的肿瘤细胞减灭手术；

2.放疗：用于不能手术或不能手术切除的患者，也可用于术后辅助治疗；

3.化疗：用于晚期和复发患者；

4.孕激素治疗：用于晚期和复发患者；

四、卵巢肿瘤

（一）组织学分类及分级

1.组织学分类：

（1）上皮性肿瘤：浆液性、黏液性、子宫内膜样良恶性肿瘤；

（2）生殖细胞肿瘤：无性细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌；

（3）性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤、支持细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、间质细胞瘤；

（4）转移性肿瘤

2.组织学分级：I级为高分化，II级为中分化，III级为低分化；

（二）卵巢恶性肿瘤转移途径：

直接蔓延（最常见），淋巴转移；血行转移

（三）卵巢恶性肿瘤临床分期：FIGO分期

（四）临床表现

1.卵巢良性肿瘤：腹部可扪及肿块，检查见腹部膨隆，包块活动度良好，叩诊实音，无移动性浊音，妇科检查见扪及子宫一侧或双侧肿块。

2.卵巢恶性肿瘤：腹胀、腹部肿块、胃肠道症状、压迫症状，妇科检查扪及双侧肿块，表面凹凸不平，活动度差；

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）影像学检查：B超（首选）、腹部X线平片、CT、MRI、PET；

（2）肿瘤标志物：CA升高，卵黄囊瘤AFP升高，原发性卵巢绒毛膜癌βhCG升高，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素升高；

（3）腹腔镜检查；

（4）细胞学检查；

2.鉴别诊断

（1）良恶性卵巢肿瘤的鉴别

（2）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤性病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水；

（3）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、转移性卵巢肿瘤、生殖道以外的肿瘤；

（六）并发症

1.蒂扭转☆：

（1）好发于：瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的卵巢肿瘤，在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小、位置发生改变时发生蒂扭转；

（2）临床表现：体位改变后一侧下腹剧痛伴恶心呕吐甚至休克，双合诊可扪及压痛的肿块；

2.破裂；

3.感染；

4.恶变；

（七）治疗

1.手术

（1）良性肿瘤：年轻患者行肿瘤剥除术，围绝经期患者行单双侧附件切除术；

（2）恶性肿瘤：

①上皮性肿瘤I~II期全子宫附件切除术、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除；

②恶性卵巢生殖细胞肿瘤：未侵犯子宫和对侧附件仅切除患侧附件；

③恶性卵巢性索间质肿瘤：早期可行患侧附件切除术，不要求保留生育功能的患者行全子宫双附件切除术；

④晚期患者：肿瘤减灭术；

2.化疗：适用于晚期、不能耐受手术的患者及术后辅助治疗；

3.放疗：作为手术和化疗的辅助治疗；

4.生物治疗；

（八）随访与监测：

治疗1年内每个月复查一次，2年内每3个月复查一次，3~5年每4~6个月复查一次；第5年起每年复查一次。

妊娠滋养细胞疾病

专业综合-女性生殖系统-妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病主要考察葡萄胎和滋养细胞肿瘤；同考生应当对妊娠滋养细胞疾病的病理、临床表现、诊断、鉴别及处理有一定的了解。

一、概念及分类

1.概念：

一组来源于胎盘滋养细胞的疾病；

2.分类：

（1）葡萄胎

（2）妊娠滋养细胞肿瘤：侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌；

（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤；

二、葡萄胎

（一）发病相关因素

1.完全性葡萄胎：

（1）地域、种族、营养、社会经济因素、妊娠年龄；

（2）空卵与单倍体精子受精自身复制或空卵与两个单精子结合；

2.不完全性葡萄胎：

（1）口服避孕药、月经失调；

（2）正常乱子与双精子结合或正常精/卵子与异常二倍体卵/精子结合；

（二）病理

1.完全性葡萄胎：

（1）巨检：水泡样物质如葡萄充满宫腔，可混有血块和蜕膜碎片，无胎儿及其附属结构痕迹；

（2）镜检：绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增生，间质水肿、内胎源性血管消失；

2.不完全性葡萄胎：

（1）巨检：部分绒毛变为水泡，合并胚胎或胎儿，一般已死亡，常伴畸形；

（2）镜检：绒毛大小不等、常呈扇形、轮廓不规则、滋养层基质内陷，部分间质水肿，滋养细胞轻度增生，间质内可见内胎源性血管，有胚胎或胎儿结构；

（三）临床表现

1.完全性葡萄胎

（1）停经后阴道流血；

（2）子宫异常变大（大于停经月份）、变软；

（3）妊娠呕吐；

（4）子痫前期表现；

（5）卵巢黄素化囊肿；

（6）腹痛；

（7）甲亢征象；

2.不完全性葡萄胎：出阴道流血外无其他完全性葡萄胎典型表现；

（四）诊断及鉴别诊断

1.诊断：临床表现符合均应怀疑为葡萄胎

（1）B超检查☆：典型征象为①子宫大于孕周，②无妊娠囊和胎心搏动，③宫腔内充满不均匀密集状或短条状回声，呈“落雪状”，如水泡较大则称“蜂窝状”，④子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区，⑥单/双侧卵巢囊肿，多房、壁薄、内见纤维分隔；

（2）hCG：血hCGU/L，甚至0U/L，持续不降；

（3）流式细胞仪；

（4）其他；

2.鉴别诊断：流产、双胎妊娠、羊水过多等；

（五）治疗及随访

1.葡萄胎一经确诊立即清宫，刮宫刮出物必须送组织学检查；

2.卵巢黄素化囊肿的处理：一般清宫后自行消退，可无需处理；

3.预防性化疗：一般不必；

4.全子宫切除术：年龄较大、无生育要求者可行全子宫切除术；

5.随访：清宫后每周一次，直至hCG连续3次正常，然后每月一次至半年，以后每半年一次至两年，葡萄胎随访期间应避孕一年；

三、妊娠滋养细胞肿瘤

（一）概述

1.继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤一般为侵袭性葡萄胎；

2.继发于葡萄胎排空后一年以上的妊娠滋养细胞肿瘤一般为绒毛膜癌；

3.继发于流产、足月妊娠、异位妊娠之后者应诊断为绒毛膜癌；

（二）病理

1.侵袭性葡萄胎：

（1）子宫肌壁间可见水泡样组织；

（2）组织学可见绒毛结构和滋养细胞增生及分化不良；

（3）镜下可见间质血管；

2.绒毛膜癌：

（1）子宫肌壁间无水泡样组织；

（2）组织学无绒毛结构和滋养细胞高度增生及排列紊乱；

（3）镜下无间质血管；

（三）临床表现

1.无转移的妊娠滋养细胞肿瘤（侵袭性葡萄胎多见）

（1）不规则阴道流血；

（2）子宫复旧不全或不均匀增大；

（3）卵巢黄素化囊肿；

（4）腹痛；

（5）假孕症状；

2.转移性妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌多见）

（1）原发灶表现：类似于侵袭性葡萄胎；

（2）肺转移：多见，表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难；

（3）阴道转移：呈蓝紫色结节，破溃后引起不规则阴道流血；

（4）肝转移：上腹部或肝区疼痛，破溃后可出现腹腔内出血；

（5）脑转移：预后凶险；

（6）其他转移；

（四）诊断及鉴别诊断

1.临床诊断：病史+临床表现可考虑妊娠滋养细胞肿瘤

（1）hCG测定：①血βhCG测定四次呈平台状态，持续至少三周；②血βhCG测定连续三次升高，至少持续2周；③血βhCG测定水平异常达至少六个月；

（2）胸片；

（3）CT、MRI；

（4）超声；

2.组织学检查：（见“病理”）任一组织学切片见绒毛结构应诊断为侵袭性葡萄胎；

（五）治疗及随访

1.化疗：低危患者单一药物化疗，高危患者首选联合用药；

2.手术：必要时可行子宫切除、肺叶切除术；

3.放射治疗：用于肝、脑转移灶和肺部耐药病灶的治疗；

4.随访：第一次随访在出院后3个月，以后6个月随访一次到第三年，此后一年随访一次到第五年，以后可2年随访一次；化疗停止后12个月方可妊娠；

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